Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân ngộ độc paracetamol

Ngộ độc paracetamol là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy gan cấp tính, hơn cả viêm gan do virus. Ngoài các phương pháp giải độc, chăm sóc bệnh nhân ngộ độc paracetamol đúng cách sẽ là sự hỗ trợ rất cần thiết trong tình trạng này.

I. GIỚI THIỆU

Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rộng rãi nhất, hiện có rất nhiều sản phẩm thuốc khác nhau có chứa paracetamol.

Ngộ độc paracetamol có xu hướng tăng lên ở nước ta. Đây là một loại ngộ độc dễ gặp nhưng dễ bị bỏ sót, chẩn đoán chậm trễ đặc biệt khi bệnh nhân lạm dụng paracetamol để tự điều trị với mức độ quá liều lặp lại nhiều lần. Tự tử cũng là nguyên nhân gây ngộ độc thường gặp do thuốc được mua bán rất dễ dàng.

Ngộ độc biểu hiện chính là viêm gan do hoại tử tế bào gan, có thể dẫn tới suy gan cấp, tử vong, tuy nhiên nếu được chẩn đoán sớm, điều trị đầy đủ và kịp thời bằng thuốc giải độc đơn giản N-acetylcystein (NAC) cũng dễ dàng cứu sống bệnh nhân.

II. ĐỘNG HỌC VÀ ĐỘC HỌC 

2.1. Dược động học 

Khi quá liều, trong vòng khoảng 2 giờ sau uống thuốc được hấp thu gần như hoàn toàn, có thể lâu hơn nếu bệnh nhân uống đồng thời các thuốc làm chậm quá trình rỗng dạ dày (các thuốc có tác dụng anticholinergic như kháng histamine, chống trầm cảm vòng). Nồng độ đỉnh trong máu đạt được sau 4 giờ sau khi uống các chế phẩm paracetamol thông thường. Với chế phẩm dạng xy rô thì nồng độ đỉnh có thể đạt được 2 giờ sau uống. Khi thuốc ở dạng giải phóng chậm thì thời gian hấp thu lâu hơn, nồng độ đỉnh đạt được chậm hơn. Gắn ít với protein huyết tương (0% nếu ở nồng độ 60mg/ml, 20% nếu ở nồng độ 280 mg/ml). Thể tích phân bố 0,8-1,2L/kg.
95% thuốc được chuyển hoá ở gan, chuyển hóa với một tốc độ đều đặn và có thể đoán trước được diễn biến. Nửa đời sống là 2 – 4 giờ, có thể kéo dài hơn ở bệnh nhân tổn thương gan. Nồng độ khi dùng với mục đích điều trị là 10 – 20mg/ml. Paracetamol qua nhau thai, nồng độ paracetamol trong máu của bào thai tương đương máu của người mẹ.

2.2. Cơ chế gây độc, tổn thương trên giải phẫu bệnh 

Quá trình chuyển hoá thuốc tại gan khi quá liều là căn nguyên dẫn đến ngộ độc. Khi dùng liều bình thường, 90% thuốc được chuyển hoá theo con đường sulphate hoá và glucuronide hoá, chỉ 5% thuốc được hệ enzym cytochrome P-450 chuyển hoá nốt (hệ này chủ yếu ở gan). Chuyển hoá theo hệ enzym cytochrome P-450 tạo ra chất N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI) độc với gan. Bình thường các chất chống ôxy hóa (chủ yếu là glutathione) có sẵn tại chỗ sẽ trung hòa hết NAPQI tránh được ngộ độc. Khi dùng quá liều, chuyển hóa paracetamol theo con đường sulphate và glucuronide hóa bị bão hòa, chuyển hóa theo hệ enzyme cytochrome P-450 nhiều hơn, tạo ra nhiều NAPQI, các chất chống ôxy hóa được sử dụng cạn kiệt. Hậu quả là NAPQI không bị trung hòa hết sẽ gắn với màng tế bào gan và gây tổn thương lớp màng lipid kép của tế bào, gây hoại tử tế bào gan.

Hoạt động chuyển hoá phụ thuộc theo tuổi, ở tuổi càng nhỏ thì chuyển hoá theo con đường sulphat càng nhiều, do đó trẻ em có thể chịu đựng được liều cao hơn so với người lớn nếu tính theo cân nặng. Đến 12 tuổi thì chuyển hoá paracetamol ở trẻ em giống người lớn.

Hình 1. Chuyển hóa gây độc của paracetamol và vai trò của NAC

Hình 1. Chuyển hóa gây độc của paracetamol và vai trò của NAC

(Robert G. Hendrickson, Kenneth E. Bizovi [2006], Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 8th Edition, McGraw-Hill, New York)

Do chuyển hóa tạo NAPQI xảy ra ở vùng III của tiểu thùy gan (trung tâm tiểu thùy), NAPQI cũng có thời gian tồn tại rất ngắn với nửa đời sống chỉ tính bằng na nô giây nên khi được sinh ra quá nhiều sẽ chỉ gây tổn thương ngay tại chỗ vùng III là chính, trường hợp nặng có thể lan đến vùng II và vùng I. Biểu hiện đặc trưng trên giải phẫu bệnh
là hoại tử trung tâm tiểu thùy, không ảnh hưởng đến khoảng cửa. Nếu bệnh nhân sống thì gan sẽ hồi phục lại hoàn toàn.

Hình 2. Vị trí tổn thương (hoại tử) gan do ngộ độc paracetamol

Hình 2. Vị trí tổn thương (hoại tử) gan do ngộ độc paracetamol

Nguồn: McPhee SJ, Ganong WF: Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, 5th edition: http://www.accessnedicine.com, The McGrawHill Companies, Inc.

Cytochrome P-450 (đặc biẹt cyp2E1) cũng có ở thận, nên thận cũng có thể bị tổn thương. NAPQI ở thận gây hoại tử ống lượn gần. Một số cơ chế khác như hình thành NAPQI nhờ enzyme prostaglandin synthetase, thiếu máu tủy thận do prostaglandin, giảm thể tích, hội chứng gan thận cũng góp phần gây tổn thương thận.

Hệ enzyme cytochrome P-450 gồm một số họ enzym, đặc biệt là cyp2E1 và cyp1A2, phần lớn lượng NAPQI tạo ra là do cyp2E1. Về mặt lý thuyết, tất cả các chất ảnh hưởng hệ enzym này đều ảnh hưởng đến lượng NAPQI tạo ra. Các chất có thể gây cảm ứng với cyp2E1 (tăng hoạt động của cyp2E1) gồm ethanol, INH, rifampin, phenytoin, barbiturate và carbamazepine, những người nghiện rượu hoặc dùng các thuốc này kéo dài khi dùng quá liều paracetamol (ngay cả khi thấp hơn liều độc) cũng dễ bị ngộ độc hơn người khác. Các chất có thể gây cảm ứng với cyp1A2 gồm khói thuốc lá và thực phẩm hun bằng than củi. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập gây viêm gan nặng, suy gan cấp và tử vong do ngộ độc paracetamol. Uống rượu (ngộ độc rượu cấp) đồng thời uống quá liều paracetamol gây tăng men gan ít hơn so với ngộ độc paracetamol đơn thuần (ethanol cạnh tranh với paracetamol ở cyp2E1).

Các biến chứng của viêm gan nặng không phải là tác dụng trực tiếp của paracetamol, dường như chủ yếu do hiện tượng ôxy hóa các gốc thiol quan trọng của cơ thể và giảm chức năng vi tuần hoàn tại gan. Chỉ có glutathione nội sinh của gan có sẵn tại chỗ có tác dụng trung hòa NAPQI. Không thể đưa thuốc glutathione từ ngoài cơ thể vào sâu
trong vùng III của tiểu thùy gan để chữa ngộ độc paracetamol, nửa đời sống thải trừ của glutathione là 10 phút. NAC có các tác dụng ưu việt hơn hẳn so với glutathione (hình 1).

III. LÂM SÀNG

3.1. Diễn biến của ngộ độc paracetamol

Ngộ độc paracetamol có biểu hiện ban đầu  rất nghèo nàn, rất dễ bị qua, do đó đòi hỏi sự cảnh giác và chẩn đoán sàng lọc kịp thời. Sau 1-3 ngày các biểu hiện ngộ độc mới có thể biểu hiện rõ với bệnh cảnh chủ yếu là viêm gan, suy gan. Các biểu hiện ngộ độc có thể chia thành 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1 (0,5 – 24 giờ):

Chán ăn, buồn nôn, nôn thường gặp.

Vã mồ hôi, khó chịu.

Có thể tăng GOT, GPT.

Bệnh nhân bên ngoài thường tỏ ra bình thường. Hiếm gặp có thể có rối loạn ý thức và nhiễm toan chuyển hóa (quá liều rất lớn).

Giai đoạn 2 (24 – 72 giờ) 

Chán ăn, buồn nôn, nôn giảm

Có thể đau hạ sườn phải.

GOT, GPT tiếp tục tăng. Bilirubin có thể tăng. Tỷ lệ prothrombin có thể giảm. Chức năng thận có thể suy.

Giai đoạn 3 (72 – 96 giờ)

Đặc trưng bởi hậu quả của hoại tử tế bào gan: hoàng đảm, rối loạn đông máu, suy thận và bệnh lý não do gan. Sinh thiết gan thấy hoại tử trung tâm tiểu thuỳ. Có thể tử vong do suy đa tạng.

Giai đoạn 4 (4 – 14 ngày)

Nếu bệnh nhân sống thì chức năng gan hồi phục hoàn toàn và sau 30 ngày tổ chức gan lành trở lại. Trường hợp ngộ độc nặng có thể kéo dài hơn.

3.2. Triệu chứng các cơ quan

Tiêu hoá

Gan:

Là cơ quan chính bị nhiễm độc. Các cơ quan khác hiếm khi bị ảnh hưởng ngay sau khi quá liều. Suy đa tạng xuất hiện vài ngày sau khi bị ngộ độc và chỉ xuất hiện khi bị nhiễm độc nặng với gan. Cơ chế của tổn thương các cơ quan khác ngoài gan được cho là do hiện tượng oxy hóa các gốc thiol quan trọng và rối loạn vi tuần hoàn ở các tạng. Biểu hiện tổn thương gan bằng tăng GOT, GPT, có thể xuất hiện sớm tới 8 giờ sau uống và hơn 1/2 số bệnh nhân bị tổn thương gan sẽ có tăng men gan trong vòng 24 giờ đầu. Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng của viêm gan (như mệt mỏi, chán ăn, hạ sườn phải, hoàng đảm) thường bộc lộ rõ 3-4 ngày sau quá liều. Hoạt độ các enzym gan tăng đạt đỉnh sau 48-72 giờ và trở về bình thường trong 2 tuần. Khi GOT hoặc GPT tăng trên 1000 IU/L là nhiễm độc nặng, thường biểu hiện suy gan trong 24 – 72 giờ sau, biểu hiện bởi kéo dài thời gian prothrombin, giảm tỷ lệ prothrombin và tăng bilirubin. Khoảng 50% các bệnh nhân bị suy gan tối cấp sẽ tử vong hoặc đòi hỏi ghép gan (trong điều kiện hồi sức tốt). Tử vong hầu hết do phù não hoặc nhiễm trùng.

Bệnh lý não do gan:

Các yếu tố nguy cơ: dùng NAC càng chậm, rối loạn đông máu xuất hiện ngay từ khi đến viện, hạ tiểu cầu xuất hiện càng sớm thì càng dễ bị bệnh lý não do gan, suy gan cần hồi sức gan hoặc ghép gan. Thời gian prothrombine tiếp tục kéo dài/tỷ lệ prothrombin tiếp tục giảm sau 4 ngày ngộ độc, lactat, hạ glucose, tăng bilirubin, tăng phosphate máu cũng là các yếu tố cho thấy mức độ suy gan và tiên lượng. GOT và GPT không có giá trị tiên lượng.

Gc-globulin: là một protein được tổng hợp từ gan, chức năng chính là gắn và thu dọn actin, một sản phẩm peotein từ quá trình hoại tử tế bào. Gc-globulin giảm tới mức thấp nhất ở thời điểm 60-72 giờ sau quá liều, tương ứng với đỉnh của men gan. Giá trị Gc-globulin đạt 100mg/L dự báo tiên lượng của bệnh nhân tương đương với kết quả dự báo của tiêu chuẩn King’s College criteria. Gc-globulin càng thấp thì bệnh nhân hôn mê càng sâu, số tạng bị suy càng nhiều (trong suy gan cấp thường có suy đa tạng). Gc-globulin có giá trị tiên lượng trong suy gan do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng xét nghiệm này chưa được áp dụng rộng rãi.

Tiêu chuẩn ghép gan: Tiêu chuẩn King’s College được sử dụng phổ biến trên thế giới: pH <7,30 mặc dù đã hồi sức hoặc PT >100 sec (INR>6) và Creatinine huyết thanh >3,4 mg/dL (300 mmol/L) và Bệnh não gan mức độ III hoặc IV

Lactate máu: nếu bệnh nhân có lactate ≥ 3,5 mmol/L trước khi và ≥ 3.0 mmol/L sau khi đã hồi sức hồi sức đủ dịch thì càng làm tăng giá trị dự báo dương tính (phải ghép gan) của tiêu chuẩn King’s College.

Prothrombin: thời gian prothrombin vẫn tăng lên (hay tỷ lệ prothrombin giảm đi) vào ngày thứ 4 là đủ cho việc tiên lượng xấu.

Dạ dày ruột: buồn nôn, nôn do kích ứng dạ dày, ruột, xuất hiện sớm sau uống. Nôn xuất hiện trở lại sau 12-24 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu có viêm gan. Nôn, không ăn được có thể báo hiệu viêm gan nặng và suy gan, đặc biệt ở trẻ em.

Tuỵ: tăng amylase máu, gặp ở 13-36% các bệnh nhân, đạt đỉnh sau quá liều 2 ngày, có thể có viêm tụy cấp. Bệnh nhân ngộ độc paracetamol có nghiện rượu, được dùng NAC càng chậm thì dễ có tăng amylase. Nghiên cứu cho thấy ở các bệnh nhân bị viêm gan nặng, suy gan cấp, phải ghép gan hoặc tử vong thường gặp tăng amylase
và mức tăng amylase cũng cao hơn các bệnh nhân khác.

Tiết niệu

Tính chung, suy thận có ở 0.4-4% các bệnh nhân ngộ độc, thường ở các bệnh nhân có viêm gan. Ở bệnh nhân bị viêm gan nặng, tỷ lệ suy thận có thể từ 10-25%. Khi có suy gan, tỷ lệ suy thận là ở trên 50 %. Bệnh nhân bị hoại tử ống thận, đái máu, protein niệu. Nếu không tử vong thì suy thận do hoại tử ống thận thường hồi phục hoàn toàn
nhưng mất nhiều tuần.

Hô hấp

Tổn thương phổi cấp, phù phổi cấp không do tim, làm nặng thêm tình trạng tăng áp lực nội sọ và tăng tỷ lệ tử vong.

Tim mạch

Gây tổn thương cơ tim, biểu hiện trên điện tim, ST chênh lên hoặc chênh xuống, sóng T đảo ngược hoặc thấp, tăng CPK. Mô học có xuất huyết dưới nội tâm mạc, hoại tử dạng ổ, thoái hóa mỡ. Chỉ ở các ca có suy gan tối cấp và suy đa tạng. Một số ca có thể có tụt huyết áp ngay cả khi chưa có suy gan.

Thần kinh

Uống liều rất cao (75-100 gam với người lớn) sau uống 3-4 giờ có thể có hôn mê, nhiễm toan chuyển hóa mặc dù chưa có suy gan. Suy gan cấp gây phù não, hôn mê.

Máu: tan máu ở người thiếu G6PD, giảm tiểu cầu.

Chuyển hoá: toan chuyển hóa với lactate tăng có thể xuất hiện sớm tới 12 giờ sau uống ở các ca ngộ độc nặng, toan chuyển hoá (nặng và rõ sau 3-4 ngày), hạ đường máu (suy gan).

Thân nhiệt: hạ thân nhiệt nhẹ.

Nước, điện giải: mất nước do nôn, ăn kém.

Hạ kali do nôn hoặc mất kali qua thận. Bệnh nhân suy gan có thể hạ hoặc tăng phospho máu.

IV. XÉT NGHIỆM

4.1. Xét nghiệm độc chất

Định tính: paracetamol dương tính trong dịch dạ dày hoặc nước tiểu, chỉ cho biết bệnh nhân có uống paracetamol.

Định lượng paracetamol máu:

Phương pháp xét nghiệm: sắc ký lỏng cao áp, sắc ký khí cho kết quả chính xác nhưng cần có máy, trình độ và công sức của người làm. Xét nghiệm bằng phương pháp miễn dịch phân cực huỳnh quang (ABBOTT TDX) dễ thực hiện,
nhanh và kết quả tương đương với khi làm bằng sắc ký lỏng cao áp.

Có vai trò xác định nguy cơ ngộ độc trong hầu hết các trường hợp, quyết định việc chỉ định hoặc kết thúc điều trị giải độc.

Thời điểm lấy máu:

Với trường hợp quá liều cấp tính: Thời điểm trong khoảng 4-24 giờ sau uống. Lấy máu sớm hơn thường kết quả không có ý nghĩa, lấy muộn hơn nồng độ có thể trở nên âm tính. Bệnh nhân uống chế phẩm paracetamol dạng xy rô thì có thể lấy máu trong khoảng 2-24 giờ sau uống. Trường hợp dùng quá liều điều trị lặp lại nhiều lần: lấy khi bệnh nhân đến viện (thường bệnh nhân đến viện muộn).

Đọc kết quả:

Trường hợp quá liều cấp tính: dùng đồ thị Rumack-Matthew, đồ thị có trục hoành biểu diễn thời điểm lấy máu sau uống (giờ) và trục tung biểu diễn nồng độ paracetamol trong máu của bệnh nhân (mg/ml). Đồ thị thường có hai đường, đường biểu diễn nguy cơ ngộ độc và đường khuyến cáo điều trị. Đường khuyến cáo điều trị được
hạ thấp hơn đường biểu diễn nguy cơ ngộ độc 25% để tránh bỏ sót các ca có sai số về nồng độ paracetamol hoặc ước tính thời điểm uống không chính xác. Đối chiếu nồng độ paracetamol và thời điểm lấy máu lên đồ thị, nếu nồng độ paracetamol ở thời điểm lấy máu trên đường khuyến cáo điều trị thì có chỉ định dùng NAC. Đường khuyến cáo
điều trị có nồng độ paracetamol ở thời điểm 4 giờ sau uống là 150 mg/ml, với chế phẩm paracetamol dạng xy rô, ở thời điểm 2 giờ sau uống nồng độ paracetamol là 225 mg/ml. Nếu bệnh nhân đến viện muộn sau 24 giờ, thì chỉ cần paracetamol máu còn dương tính cũng có nguy cơ viêm gan và cần dùng NAC.

Trường hợp quá liều điều trị lặp lại nhiều lần: nồng độ > 20mg/ml được coi là có nguy cơ gây ngộ độc và có chỉ định dùng NAC.

Nếu bệnh nhân uống paracetamol chế phẩm giải phóng chậm, uống cùng các thuốc làm giảm quá trình làm rỗng dạ dày (codein và các opioid khác, các thuốc có tác dụng anticholinergic như kháng histamine, atropine, thuốc chống trầm cảm vòng, các thuốc nhóm phenothiazine), lấy máu ở thời điểm 4-24 giờ sau uống, nếu nồng độ ở dưới
đường khuyến cáo điều trị thì lấy máu xét nghiệm lại sau đó 4-6 giờ. Nếu nồng độ paracetamol lần sau vẫn dưới đường khuyến cáo điều trị và bệnh nhân chưa bị viêm gan thì không cần dùng NAC (hoặc ngừng dùng thuốc này nếu đang dùng).

Các trường hợp không áp dụng đồ thị Rumack-Matthew: nghiện rượu, bệnh nhân dùng kéo dài các thuốc gây cảm ứng enzyme cyp2E1, bệnh nhân thiếu hụt glutathione (xin xem phần liều độc ở trên), lấy máu xét nghiệm sau uống quá 24 giờ, dùng quá liều điều trị lặp lại nhiều lần.

4.2. Xét nghiệm, thăm dò thông thường:

Xét nghiêm máu, nước tiểu: ure, đường, creatinin, điện giải, AST, ALT, bilirubin, protit, albumin máu, khí máu động mạch (có lactate), ammoniac máu, đông máu cơ bản, xét nghiệm loại trừ viêm gan do các nguyên nhân khác.Tổng
phân tích nước tiểu. Xét nghiệm men gan và chức năng gan với lần đầu tiên cần được làm ngay từ khi bệnh nhân đến viện để biết được giá trị ban đầu của bệnh nhân.

Chẩn đoán hình ảnh: điện tim, Xquang tim phổi, siêu âm ổ bụng.

Xét nghiệm, thăm dò khác: tùy theo tình trạng bệnh nhân.

Hình 3. Đồ thị biểu diễn nồng độ paracetamol máu theo thời gian sau khi dùng quá liều

Hình 3. Đồ thị biểu diễn nồng độ paracetamol máu theo thời gian sau khi dùng quá liều

V. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định ngộ độc paracetamol rơi vào một trong hai trường hợp:

Quá liều cấp tính:

Quá liều trong khoảng thời gian < 8 giờ với liều: Người lớn: ≥ 140 mg/kg. Trẻ em: ≥ 200mg/kg. Với các trường hợp uống > 4 g hoặc > 90mg/ kg trong khoảng thời gian < 8 giờ, có một trong các yếu tố nguy cơ dễ bị viêm gan (xin xem phần liều độc ở trên), theo dõi thấy men gan tăng lên cũng được chẩn đoán ngộ độc paracetamol. Nồng độ paracetamol ở trên đường khuyến cáo điều trị (bất kể liều lượng đã được khai thác).

Các yếu tố nguy cơ dẫn tới viêm gan:

Nghiện rượu.

Bệnh nhân dùng kéo dài các thuốc gây cảm ứng enzyme cyp2E1: barbiturate, carbamazepine, rifampicin, isoniazid, phenytoin.

Các bệnh nhân thiếu hụt glutathione: Nhịn ăn, không ăn, bệnh lý cấp tính, mất nước kéo dài, biếng ăn tâm thần, chứng cuồng ăn, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV. Các yếu tố nguy cơ ở đây có tính chất tương đối và các nghiên cứu cho thấy dường như yếu tố cá thể của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng hơn.

Uống quá liều điều trị lặp lại nhiều lần:

  • Trẻ ≤ 6 tuổi:
    ≥ 200 mg/kg paracetamol trong 24 giờ, hoặc
    ≥ 140 mg/kg/24 giờ, trong 48 giờ, hoặc
    ≥ 90 mg/kg/24 giờ trong 72 giờ
  • Bệnh nhân > 6 tuổi:
    ≥ 10g/24 giờ hoăc ≥ 200 mg/kg paracetamol trong 24 giờ, hoặc ≥ 6g/24 giờ hoặc ≥ 140 mg/kg/24 giờ, trong
    48 giờ, hoặc > 4 g/24 giờ hoặc > 90mg/24 giờ ở các bệnh nhân có một trong các yếu tố nguy cơ dễ bị viêm gan.
  • Nồng độ paracetamol > 20 mg/ml hoặc đã có men gan tăng (bất kể liều lượng đã được khai thác).

Các trường hợp sau được nghi ngờ ngộ độc paracetamol và cần điều trị theo phác đồ:

Uống quá liều hoặc nghi ngờ dùng quá liều như trên nhưng đến viện trong vòng 72 giờ và men gan chưa tăng, không có xét nghiệm định lượng paracetamol hoặc không thể áp dụng đồ thị RumackMatthew (không rõ thời gian dùng, đến muộn sau 24 giờ, quá liều ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ dễ bị viêm gan, quá liều điều trị lặp lại nhiều lần).

Uống quá liều hoặc nghi ngờ dùng quá liều, đến viện muộn khi men gan đã tăng hoặc có suy gan cấp, bất kể nồng độ paracetamol.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm gan nhiễm độc do các thuốc hoặc hóa chất khác (do các thuốc chống lao, do mật cá trắm,…): hỏi bệnh sử dùng các thuốc hoặc hóa chất, xét nghiệm paracetamol máu hoặc nước tiểu.

Viêm gan, suy gan cấp, tăng bilirubin do các nguyên nhân không phải nhiễm độc (viêm gan do nhiều loại virus khác nhau, viêm gan tự miễn, bệnh lý đường mật,…):

Hỏi bệnh sử, làm các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân (xét nghiệm virus, kháng thể kháng ty thể, siêu âm,…).

Bệnh nhân không dùng quá liều paracetamol.

Bệnh diễn biến phức tạp, kéo dài (với ngộ độc paracetamol, men gan thường tăng trong vòng 72 giờ kể từ sau khi quá liều paracetamol lần cuối, nếu bệnh nhân thoát khỏi hôn mê gan thì thường hồi phục hoàn toàn sau 1 tháng (kể cả trên tổn thương mô học của gan).

VI. ĐIỀU TRỊ 

6.1. Ổn định bệnh nhân 

Xử trí cấp cứu ổn định tình trạng bệnh nhân: áp dụng theo nguyên tắc chung, xử trí các tình trạng nặng (như suy hô hấp, tụt huyết áp,…).

6.2. Loại bỏ chất độc:

Gây nôn: nếu bệnh nhân mới uống paracetamol trong vòng 1 giờ.

Rửa dạ dày: khi bệnh nhân mới uống trong vòng 6 giờ.

Than hoạt: sau khi bệnh nhân được gây nôn hoặc rửa dạ dày. Dùng 1 liều 1g/kg, kết hợp với sorbitol liều tương đương. Nếu bệnh nhân đến viện sớm trước 6 giờ, có thể dùng than hoạt trước 1-2 giờ hoặc đồng thời với liều NAC đầu tiên. Việc dùng than hoạt không được làm chậm trễ việc dùng NAC của bệnh nhân, đặc biệt khi bệnh nhân đến viện sau 6 giờ.

6.3. Thuốc giải độc

N-acetylcystein, NAC (Mucomyst, Acemuc): Là thuốc giải độc đơn giản, rất hiệu quả, có tác dụng tránh cho bệnh nhân không bị viêm gan (khi đến sớm, chưa có viêm gan) hoặc cải thiện tình trạng viêm gan, suy gan cấp của bệnh nhân, giảm tỷ lệ phù não, giảm việc sử dụng thuốc vận mạch và giảm tử vong. Thuốc còn có tác dụng tốt với suy
gan cấp do các nguyên nhân nhiễm độc khác.

Cơ chế tác dụng: NAC đóng vai trò:

  • (1) thúc đẩy chuyển hóa paracetamol theo con đường sulfat (con đường không gây độc);
  • (2) là tiền chất của glutathione;
  • (3) giống như glutathione trong việc chuyển NAPQI thành chất không độc và
  • (4) có lợi cho tình trạng suy gan bằng các cơ chế không đặc hiệu, ví dụ cải thiện vi tuần hoàn của gan (hình 1).

NAC cần được dùng sớm ngay khi có chỉ định, đặc biệt trong vòng trước 8 giờ sau uống quá liều paracetamol để đảm bảo tác dụng giải độc hoàn toàn của thuốc. Nếu dùng muộn sau 8 giờ, bệnh nhân có nguy cơ bị viêm gan.

Chỉ định: tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ ngộ độc paracetamol như trên.

Tác dụng phụ của NAC: nói chung thuốc an toàn, tác dụng phụ thường gặp là nôn, có thể gặp ỉa chảy với chế phẩm dạng uống, tuy nhiên có thể nhầm với với nôn do bản thân ngộ độc paracetamol thực sự. Cần điều trị hết nôn để bệnh nhân có thể uống đủ NAC. Nếu nôn khó kiểm soát thì có thể chuyển sang dùng NAC tĩnh mạch (nếu
có thuốc).

Liều dùng:

NAC dạng uống: Liều ban đầu: 140 mg/kg, các liều sau 70mg/kg/lần, 4 giờ/lần (tổng 18 liều).

NAC dạng truyền tĩnh mạch: hiện có nhiều phác đồ dùng, tất cả các phác đồ đều hiệu quả tốt. Sau đây là liều ban đầu 150mg/kg, truyền trong 60 phút, liều tiếp theo 50mg/kg, truyền trong 4 giờ, liều duy trì 100mg/kg, truyền trong 16 giờ.

Thời gian dùng:

Dùng tới khi paracetamol máu âm tính và men gan không tăng, chức năng gan chưa rối loạn.

Bệnh nhân có biểu hiện viêm gan, suy gan: dùng tương tự như trên và kéo dài cho đến khi paracetamol máu âm tính, men gan trở về bình thường hoặc chắc chắn sắp về bình thường, suy gan hồi phục hoặc bệnh nhân tử vong.

Trường hợp không có xét nghiệm nồng độ: dùng tới khi đủ liều như trên, men gan làm lại không tăng. Nếu men gan tăng thì dùng tiếp liều duy trì đến khi enzym bình thường.

Nếu mẹ có thai bị ngộ độc paracetamol đang được dùng NAC, mẹ chuyển dạ đẻ thì con sinh ra phải tiếp tục hoàn tất liệu trình điều trị giống như mẹ. Con sinh ra có viêm gan, suy gan cấp thì dùng NAC tiếp và duy trì tới khi men gan trở về bình thường/chắc chắn sắp trở về bình thường và chức năng gan hồi phục.

Cách dùng:

Pha NAC dạng uống thành dung dịch 5%, có thể cho thêm nước quả để dễ uống. Khoảng cách giữa các liều là 4 giờ, nếu bệnh nhân nôn sau khi mới uống thuốc thì uống lại liều đó sau 1 giờ. Nếu bệnh nhân mới được dùng than hoạt thì vẫn uống thuốc này bình thường.

Chống nôn tích cực: trước khi bệnh nhân uống thuốc cần dùng thuốc chống nôn cho bệnh nhân: có thể metoclopramide 10mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch, ondansetron 4mg tiêm tĩnh mạch trước uống NAC (liều không quá 8mg/ngày khi suy gan nặng), nếu vẫn còn nôn thì tiêm nhắc lại hoặc aminazin 25mg x 1/2-1 ống tiêm bắp. Nếu
vẫn nôn thì cho bệnh nhân uống chậm từng ít một hoặc nhỏ giọt chậm qua sonde dạ dày.

Nếu bệnh nhân nôn sau uống, nhắc lại liều đó sau 1 giờ.

Bệnh nhân có suy gan cấp nên ưu tiên lựa chọn chế phẩm tĩnh mạch vì đưa thuốc vào chắc chắn hơn.

Dùng thêm thuốc bọc niêm mạc dạ dày (phosphalugel, gastropulgit,…), khi dùng NAC dạng uống. Nên dùng thêm thuốc giảm tiết axít dịch vị đường tĩnh mạch.

6.4. Các biện pháp điều trị khác

Bù nước, điện giải

Bệnh nhân ăn kém do nôn nhiều: chống nôn, truyền đường gluose 10-20% để nuôi dưỡng

Viêm gan: điều trị hỗ trợ theo nguyên tắc chung.

Suy thận cấp: điều trị theo nguyên tắc chung.

6.5. Theo dõi

Các dấu hiệu sống, dấu hiệu tổn thương, suy các tạng, đặc biệt viêm gan trên lâm sàng (đau mạng sườn, ăn kém,…), hoàng đảm, suy gan (như hôn mê gan, chảy máu), lưu lượng nước tiểu.

Nồng độ paracetamol lần đầu tiên trước khi dùng NAC và làm lại sau khi kết thúc liệu trình NAC tĩnh mạch (sau 20 giờ) hoặc sau dùng NAC đường uống được 24 giờ. Sau đó, định lượng paracetamol máu 24/giờ/lần nếu paracetamol máu còn dương tính thì xét nghiệm tới khi trở nên âm tính (nếu có xét nghiệm định lượng).

Xét nghiệm men gan hàng ngày, chức năng gan, thận tùy theo tình trạng bệnh nhân.

Theo dõi việc dùng NAC: tình trạng nôn của bệnh nhân, bệnh nhân có được dùng đủ liều hay không.

BLUECARE - ỨNG DỤNG ĐẶT LỊCH CHĂM SÓC TOÀN DIỆN CHO BỆNH NHÂN TẠI NHÀ
BẤM VÀO ẢNH ĐỂ XEM CHI TIẾT DỊCH VỤ

Bên cạnh những kiến thức bổ ích, Bluecare – ứng dụng đặt lịch chúng mình còn cung cấp các dịch vụ chăm sóc tại nhà: Chăm Sóc Bệnh Nhân Tại Nhà – Thông Tiểu – Thụt Tháo Đại Tràng tại nhà – Dịch vụ Châm Cứu – Bấm Huyệt – Phục Hồi Chức Năng – Tác Động Cột Sống tại nhà (hoặc Bệnh Viện)

Tất cả đều do những điều dưỡng, các chuyên viên Bluecare có trình độ chuyên môn cao, có chứng chỉ hành nghề thực hiện, không những yên tâm về chất lượng dịch vụ mà còn biết trước giá tiềntự do lựa chọn thời gian phù hợp với gia đình, thanh toán linh hoạt …

Bluecare là sự lựa chọn hàng đầu cho các bà mẹ trẻ trong thời đại mới.

👉Link cài đặt ứng dụng: https://bluecare.vn/app 

☎️ Hotline: 0985768181.

Xem thêm:

Bách khoa về lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân

Bách khoa về chăm sóc vết thương

Tất tần tật thủ thuật điều dưỡng

Lập kế hoạch điều dưỡng chăm sóc mẹ bầu bị tiền sản giật nặng

Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sốt virus chuẩn bộ y tế

Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch dưới đón

Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não

Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh nhân xuất huyết não

Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân chọc dò màng tim

Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân chọc dò màng bụng

Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân chọc dò mang phổi

Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hút dịch dạ dày

Tổng hợp vấn đề lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân của điều dưỡng đại học, cao đẳng &#8211; P2

Tổng hợp vấn đề lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân của điều dưỡng đại học, cao đẳng &#8211; P1

Lập và thực hiện kế hoạch điều dưỡng chăm sóc thai phụ sau sinh mổ

bluecare https://bluecare.vn/app

Bấm vào ảnh để tải App Bluecare

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*