A. Hành Chính

– Họ tên bệnh nhân :…   Tuổi : …   Giới tính: …
– Địa chỉ:…..
– Nghề nghiệp:….
– Lý do vào viện: Đau bụng vùng hố chậu phải, đau đầu.
– Ngày vào viện: 18/3/2017
– Chuẩn đoán y khoa: Hậu phẫu ngày thứ 4 cắt ruột thừa do viêm ruột thừa mủ.
– Xét nghiệm chẩn đoán Viêm Ruột Thừa

1. Nhận định

Hiện tại, 9h ngày 17/3/2009

a. Toàn thân

Tinh thần bệnh nhân tỉnh táo, còn mệt nhiều , tiếp xúc được
Da tái xanh, niêm mạc nhợt, môi tím nhẹ không phù,không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại biên; tuyến giáp không to
Thể trạng gầy : H = 165cm, nặng 47 kg , mạch 80 lần/phút , T°= 36.7°C , HA = 130/80 mmHg, nhịp thở 22 lần/phút

b. Cơ năng

Bệnh nhân đau vết mổ viêm ruột thừa, đau âm ỉ, đau tăng lên khi vận động, kèm theo đau mỏi người do nằm lâu
Bệnh nhân đã trung tiện vào ngày thứ 2 sau mổ, chưa đại tiện, tiểu tiện 3lần/24h được 200ml , nước tiểu màu vàng nhạt
Bệnh nhân không buồn nôn , không nôn, uống được 200ml sữa vào sáng nay , chưa ăn gì thêm
Bệnh nhân ngủ kem, 3h/ngày do đau vết mổ, do thay đổi môi trường sống

C. Thực thể

Bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở, vết mổ khô, không thấm dịch ra băng, vết mổ đường trắng bên dài khoảng 10cm, khâu 5 mũi, chưa cắt chỉ, vết mổ không so le, không chồng mép
Không có ống dẫn lưu

Tâm lý: bệnh nhân và người nhà lo lắng về bệnh , hoàn cảnh gia đình khá giả
Tiền sử : bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và loạn nhịp tim , vừa ở tại khoa nội bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định
Cận lâm sàng trước mổ : 3l hồng cầu = 2,8.1012/l

2. Chẩn đoán chăm sóc

Bệnh nhân đau tại vết mổ, đau mỏi do nằm nhiều
Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn ít
Bệnh nhân ngủ kém do đau vết mổ
Bệnh nhân lo lắng về bệnh

3. Lập kế hoạch chăm sóc

Giảm đau cho bệnh nhân

Đặt bệnh nhân nằm ở tư thế phù hợp
Hướng dẫn bệnh nhân thay đổi tư thế nằm
Động viên giải thích cho bệnh nhân
Chăm sóc vết mổ
Theo dõi tính trạng đau tại vết mổ

Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân

Động viên bệnh nhân ăn hết khẩu phần
Hướng dẫn người nhà nấu cho bệnh nhân chế độ ăn phù hợp
thực hiện y lệnh

Đảm bảo giấc ngủ cho bệnh nhân , tư thế phù hợp , tạo môi trường yên tĩnh
Giảm lo lắng cho bệnh nhân và gia đình, hướng dẫn về vận động và hướng dẫn phát hiện nguy cơ dính ruột để bệnh nhân phát hiện kịp thời

4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc

9h cho bệnh nhân ngửa thẳng đâu cao, kê cao chân ( thay đổi tư thế 2h/lần)
Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà xoa bóp nhẹ vùng tỳ đề, có thể ngồi dậy nhẹ nhàng đi lại trong phòng
Giải thích cho bệnh nhân tình trạng đau sẽ giảm dần trong những ngày sau
Chăm sóc vết mổ

Thay băng rửa vết thương lúc 9h30′
Cắt chi ngắt quãng
8h30′ thực hiện y lệnh cefoxinue 1g x 1 lọ tiêm tĩnh mạch , metronidazol 500mg x 1 lọ truyền tĩnh mạch 100 giọt/ phút
Theo dõi tình trạng đau tại vết mổ 6h/ lần, theo dõi về tính chất , cường độ, thời gian

Động viên bệnh nhân ăn đày đủ khẩu phần để đảm bảo dinh dưỡng nâng cao thể trạng
Hướng dẫn người nhà bệnh nhân về chế độ ăn giàu dinh dưỡng

6h uống  200 ml sữa
10h uống 200 ml sữa
12h uống 150 ml sữa

8h30′ thực hiện y lệnh

Natriclorid 9% x 1000 ml truyền tĩnh mạch 50 giọt/ phút
Glucore 5% x 1000 ml truyền tĩnh mạch 50 giọt/ phút
Vicozym x 1 ống tiêm bắp

để bệnh nhân ở tư thế ngửa thẳng hoặc nghiêng về bên trái để giảm đau vết mổ giúp bệnh nhân dễ chịu
Để bệnh nhân nằm buồng thoáng ,yên tĩnh
Nhắc bệnh nhân ăn ngủ đúng giờ, không ăn trước khi ngủ
Giải thích cho bệnh nhân hiểu nếu tuân thủ tốt về chế độ điều trị thì bệnh sẽ giảm và khỏi hẳn
Nên vận động và vận động tích cực hợp lý sau mổ
Nên ăn mềm , đồ dễ tiêu , kiêng chất kích thích
Khi có dấu hiệu đau tăng, chướng bụng, nôn, đại tiện phải báo ngay cho bác sĩ
Khi ra viện nên vận động tăng dần , ăn dinh dưỡng và vitamin để cơ thể phục hồi nhanh

5. Đánh giá

Bệnh nhân thấy dễ chịu hẳn
Bệnh nhân yên tâm hơn
16h bệnh nhân nhận dịch thuốc an toàn
Bệnh nhân hiểu và ăn hết khẩu phần
Bệnh nhân tiếp tục truyền an toàn
Bệnh nhân yên tâm vì đã biết rõ thêm 1 số thông tin

Bên cạnh những kiến thức bổ ích, Bluecare – ứng dụng đặt lịch chúng mình còn cung cấp các dịch vụ chăm sóc tại nhà: Chăm Sóc Bệnh Nhân Tại Nhà – Thông Tiểu – Thụt Tháo Đại Tràng tại nhà – Dịch vụ Châm Cứu – Bấm Huyệt – Phục Hồi Chức Năng – Tác Động Cột Sống tại nhà (hoặc Bệnh Viện)

Tất cả đều do những điều dưỡng, các chuyên viên Bluecare có trình độ chuyên môn cao, có chứng chỉ hành nghề thực hiện, không những yên tâm về chất lượng dịch vụ mà còn biết trước giá tiền, tự do lựa chọn thời gian phù hợp với gia đình, thanh toán linh hoạt …

Bluecare là sự lựa chọn hàng đầu cho các bà mẹ trẻ trong thời đại mới.

Link cài đặt ứng dụng: https://bluecare.vn/app 

 Hotline: 0985768181.

Lập kế hoạch điều dưỡng chăm sóc mẹ bầu bị tiền sản giật nặng

Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sốt virus chuẩn bộ y tế

Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch dưới đón

Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não

Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc bệnh nhân xuất huyết não

Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân chọc dò màng tim

Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân chọc dò màng bụng

Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân chọc dò mang phổi

Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hút dịch dạ dày

Tổng hợp vấn đề lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân của điều dưỡng đại học, cao đẳng – P2

Tổng hợp vấn đề lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân của điều dưỡng đại học, cao đẳng – P1

Lập và thực hiện kế hoạch điều dưỡng chăm sóc thai phụ sau sinh mổ