1. Nhận định

* Tình trạng hô hấp

• Quan sát da, móng tay chân, đếm nhịp thở, kiểu thở, tình trạng tăng tiết
• Nếu có suy hô hấp cần thông khí và cho thở oxy: Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên làm giảm đường thông khí

* Tình trạng tuần hoàn

• Theo dõi mạch, huyết áp 30’/lần, 1h/lần, 3h/lần tùy tình trạng bệnh nhân
• Mạch nhanh, huyết áp hạ dễ đưa đến choáng nhiễm khuẩn

* Tình trạng kích thích màng não và hội chứng màng não

• Nhức đầu, nôn mửa, táo bón, cổ cứng, Kernig, Bruzinski, thóp phồng (trẻ sơ sinh)

* Tình trạng chung

• Đo nhiệt độ, lượng nước tiểu trong 24h, theo dõi rối loạn tri giác, co giật, để bù nước, đánh giá mức độ mê và tiến triển của bệnh, dấu hiệu thần kinh khu trú
• Xem bệnh án để biết:
  + Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt để:
  • Có kế hoạch chăm sóc thích hợp
  • Để thực hiện kịp thời, chính xác, đầy đủ các xét nghiệm cơ bản
  – Chỉ định thuốc
  – Xét nghiệm
  – Các yêu cầu theo dõi khác
  – Dinh dưỡng
  – Có thể cho bệnh nhân ăn đường miệng được không
  – Nếu bệnh nhân mê phải cho ăn qua sonde

2. Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân

• Bảo đảm thông khí
• Theo dõi tuần hoàn
• Thực hiện y lệnh
• Theo dõi: Các dấu hiệu sinh tồn, phát hiện các dấu hiệu bất thường để xử lý kịp thời
• Chăm sóc:
• Các hệ thống cơ quan
• Nuôi dưỡng
• Giáo dục sức khỏe

3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc

* Đảm bảo thông khí

• Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng sang 1 bên → đề phòng hít phải chất nôn, chất xuất tiết
• Đặt Canuyl Mayo → đề phòng tụt lưỡi
• Bóp bóng Ambu nếu có cơn ngừng thở và tùy tình trạng bệnh nhân
• Cho thở oxy: Dùng cho bệnh nhân suy hô hấp nặng và hôn mê
• Chuẩn bị dụng cụ, thuốc để trợ thủ BS đặt nội khí quản
• Theo dõi nhịp thở, tình trạng tăng tiết sự tím da, môi và đầu ngón
• Hút đờm dãi

* Theo dõi tuần hoàn

• Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp ngay khi tiếp nhận bệnh nhân và báo cáo ngay cho BS
• Chuẩn bị ngay dịch truyền đẳng trương, thuốc nâng huyết áp, dụng cụ truyền dịch để thực hiện theo y lệnh của BS → chỉ dùng thuốc nâng huyết áp cho bệnh nhân có tụt huyết áp khi đã truyền dịch
• Có thể chuẩn bị bộ Catheter tĩnh mạch trung tâm và trợ giúp BS tiến hành kỹ thuật → nhằm truyền khối lượng dịch lớn và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm
• Theo dõi sát mạch, huyết áp 30’/lần, 1h/lần, 3h/lần tùy tình trạng từng bệnh nhân và chỉ định của BS

* Trợ giúp chọc dịch não tủy:

• Chuẩn bị bệnh nhân → tránh tụt não
• Chuẩn bị dụng cụ → để phát hiện kịp thời nếu có biến chứng xảy ra
• Giữ bệnh nhân đúng tư thế trong khi chọc hút dịch não tủy
• Cho bệnh nhân nằm đầu thấp trong 4h đầu
• Theo dõi sau khi chọc hút
• Dọn dẹp dụng cụ

* Thực hiện y lệnh

• Chính xác, kịp thời (thuốc)
• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và tri giác → lau người, chườm mát nếu nhiệt độ cao
• Giữ an toàn và thuốc chống co giật
• Cân bằng nước và điện giải
• Đắp ấm các khớp bị viêm → để giảm đau

* Chăm sóc hệ thống cơ quan

• Răng miệng mũi ít nhất 3 lần/ngày → đề phòng bội nhiễm và phát hiện sớm dấu hiệu bội nhiễm nếu bệnh nhân hôn mê
• Mắt nhỏ Collyre nhiều lần và dùng gạc che mắt lại → tránh bụi rơi vào mắt và tránh loét giác mạc
• Tai: tránh loét tỳ, giữ da sạch sẽ
• Da: Tắm bệnh nhân bằng nước ấm hàng ngày và xoay trở 2h/lần
• Giữ khăn trải giường thẳng và khô, cho nằm đệm chống loét nếu bệnh nhân hôn mê
• Các dụng cụ y tế can thiệp trên bệnh nhân: ống nội khí quản, ống thông dạ dày, ống thông tiểu, thở máy
• Nuôi dưỡng: Nếu bệnh nhân hôn mê, cho ăn lỏng qua ống sonde dạ dày đúng kỹ thuật và đủ năng lượng → chế độ ăn uống qua ống thông dạ dày > 2000kcal, đủ tỷ lệ P/L/G và chia nhiều bữa trong ngày
• Những ngày đầu có thể nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch với dung dịch Glucoza ưu trương → tránh suy dinh dưỡng.

* Giáo dục sức khỏe

• Ngay từ khi mới vào viện phải hướng dẫn nội quy khoa phòng cho bệnh nhân nếu tỉnh và thân nhân của bệnh nhân
• Bằng sự dịu dàng, thái độ thông cảm của người điều dưỡng gây cho bệnh nhân tin tưởng và yên tâm điều trị

4. Đánh giá

Là tốt nếu:

• Tình trạng hô hấp bình thường
• Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định và dần trở về bình thường
• BN tỉnh dần hay chỉ mở mắt mà chưa tỉnh hẳn
• Không sốt
• Các dấu hiệu sinh tồn được theo dõi theo yêu cầu và ghi chép đầy đủ vào phiếu điều dưỡng
• Các hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng màng não và dấu hiệu kích thích màng não giảm dần và hết hẳn
• Các y lệnh của BS được thực hiện đầy đủ chính xác
• Không có thêm các biến chứng như: viêm phổi, viêm khớp, nhiễm khuẩn đường tiết niệu
• Bệnh nhân tỉnh hay chưa tỉnh hẳn