HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH MẠC TREO ( MAT)

1. GIỚI THIỆU

Huyết khối động mạch mạc treo (MAT) là một tình trạng liên quan đến sự bít tắc của
động mạch cấp máu của hệ thống ruột. Đây là một bệnh nặng và có khả năng gây tử vong
điển hình của động mạch mạc treo tràng trên (superior mesenteric artery – SMA) – nguồn
cung cấp máu cho ruột non và đại tràng lên. Sự bít tắc có thể gây ra do huyết khối trong
lòng mạch, phổ biến nhất là từ một nguồn ở xa trôi đến, thường xảy ra ở bệnh nhân có rung
nhĩ. Quá trình diễn tiến của tình trạng này có tỷ lệ tử vong cao, sự chẩn đoán và điều trị
cấp bách là cực kỳ quan trọng.
Bài viết này sẽ tập trung vào sự bít tắc động mạch cấp tính của động mạch mạc treo tràng
trên. Những tình trạng mạch máu mạc treo thực thể khác bao gồm: thiếu máu cục bộ ruột mạn tính (chronic intestinal ischemia), bệnh tắc tĩnh mạch mạc treo (mesenteric veno-
occlusive disease), hội chứng động mạch mạc treo tràng trên (SMA), … sẽ được đánh giá từng phần.

2. NGUYÊN NHÂN

Có 2 nguyên nhân chính gây ra huyết khối động mạch mạc treo tràng trên cấp tính là:
– Bít tắc do xơ vữa động mạch
– Bít tắc do thuyên tắc (huyết khối từ nơi khác đến)
Trong một chuỗi phẫu thuật khám nghiệm, tỷ lệ thuyên tắc/huyết khối tại chỗ là 1.4 đến 1.
Nguyên nhân hiếm gặp khác bao gồm: viêm mạch và phẫu thuật mạch máu, có lẽ là những
yếu tố gây ra tắc mạch.

 DỊCH TỄ

Các trường hợp của huyết khối động mạch mạc treo được báo cáo có 12.9 trên 100000
bệnh nhân- năm. Tình trạng tăng lên theo tuổi và thường gặp ở phụ nữ hơn. Bít tắc do huyết
khối tại chỗ thường gặp điển hình tại đầu gần của động mạch mạc treo tràng trên, nơi
thường dẫn đến sự nhồi máu ruột lan rộng hơn. Bít tắc do thuyên tắc thường gặp ở đầu xa
hơn, phụ thuộc vào kích cỡ của huyết khối.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
 Xơ vữa động mạch
 Loạn nhịp tim (đặc biệt là rung nhĩ)
 Giảm cung lượng máu
 Bệnh tim bao gồm: Suy tim mạn (CHF), nhồi máu cơ tim cấp và bệnh van tim
 Lớn tuổi
 Khối u ác tính trong ổ bụng
 Bệnh viêm ruột (IBD) cũng được nghĩ đến là bệnh nguyên của huyết khối mạc treo
cấp tính.
Sự phổ biến toàn thể của tình trạng này được ước lượng là 0.1% trong tất cả tình trạng nhập
viện.

3. SINH LÝ BỆNH

Huyết khối của động mạch mạch treo tràng trên, có thể do mô tại chỗ hoặc từ huyết
khối từ nơi khác đến, gây ra một sự tắc nghẽn đột ngột dòng cấp máu chính đến phần lớn
ruột non (điển hình) cũng như là đại tràng lên. Sự gián đoạn này dẫn đến suy dinh dưỡng
của cơ quan đích có liên quan gây thiếu máu cục bộ và cuối cùng là nhồi máu. Mức độ
nghiêm trọng của tổn thương liên quan trực tiếp đến số lượng ruột non bị ảnh hưởng. Nói
chung tắc càng gần, tổn thương càng nghiêm trọng. Các yếu tố khác, bao gồm khoản thời
gian thiếu máu cục bộ, hạ huyết áp, và sự có mặt ( hay vắng mặt) của tuần hoàn bàng hệ
có thể coa tác động trực tiếp đến mức độ nghiệm trọng của sự tổn thương.

 BỆNH SỬ VÀ THỰC THỂ

Sự trình bày về huyết khối dộng mạch mạc treo khá phù hợp. Than phiền thường gặp
nhất là đau bụng không tương xứng với khám thực thể. Cơn đau điển hình là từ trung bình
đến nặng, lan tỏa và không đổi. Các triệu chứng khác có thể bao gồm buồn nôn/nôn, tiêu
chảy và xuất huyết trực tràng.Trong một nghiên cứu thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính,
95% bệnh nhân có đau bụng, 44% buồn nôn, 35% nôn, 35% tiêu chảy, 16% có xuất huyết
trực tràng. Thường có tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh chóng. Dấu hiệu viêm phúc mạc
có thể nhạy và là chìa khóa để chẩn đoán sớm là mấu chốt nghi ngờ lâm sàng mạnh.

4. ĐÁNH GIÁ

Phát hiện và điều trị sớm là rất quan trong trong việc kiểm soát động mạch mạc treo.
Các báo cáo đã có cho rằng có 50% cơ hội sống sót nếu được chẩn đoán trong vòng 24 giờ.
Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót giảm xuống 30% nếu chẩn đoán bị trì hoãn sau thời gian cửa sổ
24 giờ. Việc đánh giá ban đầu nên liên quan đến bộ xét nghiệm phân tích cơ bản của phòng
thí nghiệm. Những bất thường phổ biến nhất trong phòng thí nghiệm là sự cô đặc máu,
nhiễm toan chuyển hóa, với nồng độ lactate cao, cũng như là có sự tăng bạch cầu. Tăng
kali máu và tăng phosphate máu là dấu hiệu muộn điển hình tương quan với nhồi máu
ruột. Đánh giá phim bụng không đặc hiệu và không hữu ích cho chẩn đoán. Trước đây,
chụp mạch máu mạc treo được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá chẩn đoán. Tuy nhiên,
điều này đã được thay thế bởi chụp động mạch CT, CT không chỉ cung cấp tinh tế chi tiết
giải phẫu mạch máu mà còn cung cấp thông tin cực kỳ hữu ích liên quan đến tính toàn vẹn
của ruột bị ảnh hưởng. Các phát hiện trên CT như hơi trong khoang phúc mạc, viêm phổi,
khí tĩnh mạch cửa và dày thành ruột có thể cung cấp thông tin có giá trị trong hướng dẫn
liệu pháp. Huyết khối mạc treo có thể cũng được chẩn đoán bằng chụp động mạch cộng
hưởng từ (MRA), đặc biệt khi không thể tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Tuy nhiên, nó
dễ bị biến đổi hình ảnh làm ảnh hưởng đến chẩn đoán và phụ thuộc vào sự tuân thủ của
bệnh nhân trong thời gian thăm khám. Siêu âm kép ( duplex sonography ) có lẽ là hữu ích
trong việc đánh giá tình trạng của mạc treo, có thể có giá trị ở bệnh nhân suy thận mà thuốc
cản quang tiêm tĩnh mạch có tác động bất lợi và đôi khi có tác động không thay đổi trên
chức năng thận. Tuy nhiên, siêu âm kép phụ thuộc nhiều vào người siêu âm và hạn chế của
cửa sổ hồi âm kém thứ phát do sự căng phồng của ruột.

5. ĐIỀU TRỊ/ QUẢN LÝ

– Khi chẩn đoán huyết khối động mạch mạc treo, điều trị nhanh chóng và dứt khoát là rất
cần thiết. Hồi sức truyền dịch tích cực là bắt buộc để điều chỉnh hạ huyết áp và rối loạn
chuyển hóa. Nếu không có chống chỉ định tuyệt đối thì chống đông bằng Heparin sodium
tiêm tĩnh mạch nên được khởi đầu nhanh chóng ngay. Những thuốc tiêm tĩnh mạch khác
như là Glucagon và Papaverine có thể giúp kiểm soát co thắt mạch thường đi kèm với tình
trạng huyết khối. Nếu có dấu hiệu phúc mạc, nhồi máu ruột nên được nghi ngờ, và phẫu
thuật mở bụng cấp cứu là cần thiết. Nếu nguồn gốc tắc nghẽn là do thuyên tắc mạch
(embolic), một phẫu thuật đơn giản loại bỏ huyết khối (embolectomy) sẽ được thực hiện.
Nếu huyết khối hình thành ở mô tại chỗ, đây thường là một bệnh rất nặng. Ở những case
này, bắt cầu mạc treo (mesenteric bypass) nên được thực hiện, lý tưởng là dùng autologous
vein để giảm thiểu nguy cơ bị bẩn, đặc biệt là trong những case có thủng ruột. Cắt bỏ ruột
(bowel resection) cũng nên được thực hiện khi cần thiết ở thời điểm này. Thỉnh thoảng,
phẫu thuật xem lại lần thứ hai (second look) để đánh giá lại tình trạng toàn vẹn của ruột là
cần thiết.

– Những bệnh nhân có huyết khối mạc treo mà không có dấu hiệu phúc mạc có thể được xem
xét nhiều khả năng điều trị xâm lấn tối thiểu như là lấy huyết khối qua catheter. Cách tiếp
cận này liên quan đến đặt ống thông động mạch vào đoạn huyết khối của động mạch mạc
treo tràng trên, sau đó truyền chất kích hoạt plasminogen mô ( Tissue plasminogen activator
– TPA). Các nghiên cứu đã chỉ ra TPA rất hiệu quả trong việc làm tan huyết khối động
mạch mạc treo tràng trên, thường truyền trong vòng 12 – 24 giờ và lợi ích của phương thức
điều trị này nên cân nhắc với thời gian cần thiết để hoàn thành trị liệu pháp. Chỉ những
bệnh nhân ổn định mới nên xem xét điều trị tan huyết khối. Gần đây, các thủ thuật cắt bỏ
huyết khối (thrombectomy) định hướng bằng catheter sử dụng các thiết bị cắt bỏ huyết khối
cỡ nhỏ đã được sư dụng kết hợp với TPA với những mức độ thành công khác nhau, do đó
rút ngắn thời gian điều trị.

6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt huyết khối mạc treo ruột có phạm vi rộng, triệu chứng đưa ra phổ
biến là đau bụng. Bao gồm ( nhưng không giới hạn ):
 Viêm đại tràng cấp tính (Acute clitis)
 Tắc ruột (Bowel obstruction)
 Phình động mạch chủ bụng (Abdominal aortic aneurysm)
 Tắc nghẽn mật (Biliary obstruction)
 Thủng ruột (Intestinal perforation)
 Bệnh ác tính (Malignacy)
 TIÊN LƯỢNG
 Kém
 Một nghiên cứu hồi cứu lớn cho thấy tỷ lệ mắc bệnh sau 30 ngày phẫu thuật là
56,6% và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 27,9%. Đối với bệnh nhân trải qua phẫu
thuật tái thông mạch máu, tỷ lệ tử vong được báo cáo là từ 44 đến 90%.
 BIẾN CHỨNG
 Hội chứng ruột ngắn (Short bowel syndrome)
 Hậu môn nhân tạo
 Suy đa cơ quan
 Viêm phúc mạc
 Tắc nghẽn tĩnh mạch ghép
 Tử vong

 TĂNG CƯỜNG DỰ HẬU TỪ NHÓM CHĂM SÓC SỨC KHỎE
Huyết khối động mạch mạc treo là một bệnh nghiêm trọng với những tác động tiềm
tàng dẫn đến khó chẩn đoán và điều trị kịp thời. Chẩn đoán và điều trị đòi hỏi một cách
tiếp cận có sự hợp tác hiệu quả của bác sĩ, điều dưỡng, cũng như nhân viên phòng xét
nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. Do không có xét nghiệm cụ thể để chẩn đoán huyết khối
động mạch mạc treo, nên bác sĩ ngoại tổng quát nên được hội chẩn sớm việc chăm sóc
bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân cần hồi sức và điều trị ngay lập tức. Kỳ vọng chung cho hầu
hết bệnh nhân là rất kém.

Bấm vào ảnh để tải App Bluecare