GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT CHÍNH VÀ PHỤ

——&—–

Đường mật gồm có hệ thống ống thu thập và vận chuyển mật từ gan đến D2 tá tràng. Nó

thường được chia thành đường mật trong gan (intrahepatic) và đường mật ngoài gan

(extrahepatic). Đường mật trong gan tạo thành bởi sự kết hợp của ống dẫn mật phân tùy.

Ống gan phải và ống gan trái hợp với nhau tại cửa gan(porta hepatis). Đường mật ngoài

gan bao gồm đoạn ngoài gan của ống gan phải và ống gan trái, ống gan chung, ống túi

mật, túi mật và ống mật chủ.

TÚI MẬT
Túi mật có hình bình thót cổ, túi gắn vào đường mật bởi ống túi mật. Đây là nơi tập trung
và dự trữ mật. Trong cơ thể sống, túi mật có màu xanh rêu và được gắn chặt vào mặt dưới
của thùy phải gan bằng các mô liên kết, nằm giữa mặt phẳng phân chia phân thùy IV và phân thùy V. Ở người trưởng, túi mật dài khoảng 7-10cm, với thể tích trung bình khoảng
25ml và có thể chứa lên đến 50ml. Túi mật thường nằm trong một hố nông ( hố túi mật) ở
mặt tạng thùy phải của gan, được che phủ bởi lớp phúc mạc từ bề mặt gan. Việc gắn kết
này có thể thay đổi rất khác nhau. Hiếm gặp, túi mật gần như hoàn toàn vùi trong
gan(intrahepatic gallbladder), hoặc được treo vào gan với mạc treo(khi đó nó có nguy
cơ bị xoắn) hoặc nối với tá tràng bởi phần mở rộng của mạc nối nhỏ (cystoduodenal
ligament)

hình 2:the interior of the gallbladder and bile ducts

Túi mật gồm có đáy, thân và cổ. Cổ túi mật nằm ở đoạn giữa, kết thúc ở rãnh ngang của
gan, và thường có một mạc treo đến gan, nó có thể chứa động mạch túi mật. Niêm mạc ở
đoạn giữa của cổ co ngắn lại(obliquely ridged), tạo thành nếp gấp hình liềm(crescentic
fold) liên tục với niêm mạc hình xoắn ốc của ống túi mật. Ở đầu ngoài, cổ mở rộng tạo
thành thân của túi mật. Khi chỗ rộng được giới hạn rõ là kết quả của bệnh sỏi mật, nó
được gọi là “ túi Hartmann”. Cổ túi mật thường nằm trước D2 tá tràng. Thân túi mật
thường nằm ở mặt tạng của gan. Cổ có một mạc treo và sự co ngắn của nó làm thân túi
mật nằm trong hố túi mật. Thân nằm trước D2 tá tràng và đầu phải của đại tràng ngang.
Phần đáy hình của hành nằm ở đoạn cuối ngoài than và vượt qua bờ dưới của gan. Ở
đây, nó thường tiếp xúc với thành bụng trước ở phía sau sụn sườn chín, nơi mà bờ ngoài
bên phải cơ thẳng bụng bắt chéo cung sườn. Đó là vùng thích hợp để thăm khám túi mật
trên lâm sàng. Đáy túi mật thường nằm gần đại tràng ngang.
Túi mật thay đổi hình dạng và kích thước. Đáy túi mật có thể kéo dài và rất di động. Rất
ít, đáy túi mật gấp lại lưng của thân túi mật, đó còn gọi là mũ Phrygian; trên siêu âm, việc
này có thể hiểu sai là một vách ngăn xuất hiện ở vị trí bất thường của túi mật. Các biến
thể giải phẫu khác của túi mật gồm 2 túi mật, có hoặc không có 2 ống túi mật, bất sản,vách ngăn bên trong, và lạc chỗ( thường ở thùy trái); mặt dù hiếm, những dị tật bẩm sinh
này đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân cần phẫu thuật bệnh túi mật hay sỏi túi mật.
 ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN
1. PHÂN ĐOẠN VÀ PHÂN CHIA ĐƯỜNG MẬT
Phân đoạn ống dẫn nữa thùy gan trái có dạng hằng định tương đối, mặc dù có nhiều hơn
một đoạn ống có thể chảy về mỗi phân đoạn riêng. Ống gan trái được hình thành bởi sự
kết hợp của ống phân đoạn II và III, thường nằm phía sau hoặc bên trái vị trí rốn gan của
tĩnh mạch cửa trái. Đường dẫn mật của phân thùy IV có nhiều thay đổi nhưng thường có
một ống dẫn vào ống gan trái. Ống gan phải được hình thành bởi sự kết hợp của nhánh
phải trước ( trong) và sau ( ngoài). Nhánh phải trước ( trong) dẫn mật phân thùy V và
VIII, còn nhánh phải sau ( ngoài) dẫn mật từ phân thùy VI và VII. Nhánh phải sau thường
uống cong xung quanh phía sau của nhánh phải trước trước khi kết hợp với nó; được biết
đến là đường cong Hjortsjö’s và là một cân nhắc kỹ thuật quan trọng khi thực hiện cắt bỏ
gan. Ống dẫn mật thùy đuôi (the caudate lobe (segment I) thường nối với gốc ống gan
trái hoặc có thể cả hai ống gan gần vị trí hợp lưu rốn gan.

Ống gan phải và nhánh của nó thường thay đổi nhiều hơn ống gan trái. Các thay đổi này
được chia làm 6 loại. Những thay đổi ở ống gan trái thường liên quan đến đường dẫn của
phân thùy IV; đường dẫn mật của phân thùy này thường đỗ vào ống gan trái nhưng nó có
thể đỗ vào ống phân thùy II hoặc II, nhánh phải trước, hoặc thậm chí là ống gan chung. Một rãnh chéo ở dưới mặt sau gan đến hố túi mật nó xuất hiện khoảng 70-80%. Nó
thường thay đổi được biết đến vết của Gans, rãnh Rouviere’s hoặc khuyết phải của gan.
Nó phủ lên nơi phân chia của nhánh phải sau, nơi nó cho ra sau nhánh VI. Nó ngày càng
được công nhận là một mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật cắt bỏ gan và trong cắt
túi mật nội soi ( từ ống túi mật và động mạch nằm ở trước trên rãnh trong khi ống mật
chính nằm ở sau dưới).
 ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN
ỐNG TÚI MẬT
Ống túi mật dẫn từ túi mật đến ống mật chủ. Ở người trưởng thành, nó dài khoảng 2-4cm
và có đường kính lòng ống khoảng 2-3mm. Nó đi vào trong và ra sau từ cổ túi mật,
thường khúc khuỷu và liên kết với ống gan chung tạo thành ống mật chính. Mối liên
quan giải phẩu giữa ống túi mật và ống gan chung rất thay đổi. Phổ biến nhất là ống túi
mật ở 1/3 giữa của ống gan chung và ống mật chủ, nhưng nó có thể đổ vào đầu xa của
ống mật chủ hoặc đầu gần cũng ống cũng như đầu gần của ống gan chung và ống gan
phải; nó thường kết hợp ở mặt bên phải của ống gan chung như cũng có thể kết hợp bên
trong, trên hoặc sau; và nó thường tạo thành một góc chéo với ống gan chung nhưng có
thể xoắn quanh nó hoặc chạy song song nó trong bờ tự do của mạc nối nhỏ một đoạn
trước khi kết hợp. Không kể đến kích thước hay loại kết hợp, đoạn cuối của ống túi mật
thường kết hợp với ống gan chung với một khoảng cách thay đổi.

Hiếm gặp, ống túi mật đôi hoặc không có ( khi túi mật đỗ trực tiếp vào ống mật), hoặc
nhận một ống gan bất thường từ phân thùy V của gan. Sự thay đổi cấu trúc giải phẫu của
ống túi mật có tầm quan trọng đáng kể trong phẫu thuật cắt bỏ túi mật
(cholecystectomy). Ống túi mật phải được xác qua cổ túi mật và kết thúc cách xa một
khoảng với ống mật để ngăn chặn tổn thương sau này. Một X-Quang không chuẩn bị
đường mật là cần nếu giải phẫu không rõ hoặc bất thường.

Niêm mạc của ống túi mật có 2-10 nếp gấp hình liềm nhô vào trong lồng ống và tạo một
xoắn ốc; nó liên tục với cổ túi mật. Chức năng của xoắc ốc chưa được hiểu rõ, nhưng nó
có thể giúp duy trì sự mở của ống hẹp, sự uống cong của ống tốt cho việc điều chỉnh
dòng mật, cũng như bắt đầu tiết mật.

ỐNG GAN
Ống gan phải và ống gan trái tạo thành trong gan và kết hợp gần đầu bên phải của cửa
gan để tạo thành ống gan chung. Đường mật ngoài gan bên phải ngắn (0,5-2cm ở người

trưởng thành) và gần như đứng dọc, trong khi bên trái dài khoảng (1,5-3,5cm) và nằm
ngang hơ, và nằm dài bên dưới đường giới hạn phân thùy IV. Việc tiếp cận đường mật
ngoài gan của ống gan trái được khai thác khi thực hiện phẫu thuật tránh đường mật ở
bệnh nhanah hẹp đường mật lành tính.

Ở người trưởng thành, ống gan chung đi xuống khoảng 3cm trước khi kết hợp với chéo
bên phải bởi ống túi mật tạo thành ống mật chủ. Ống gan chung nằm ở bên phải của động
mạch gan và phía trước tĩnh mạch cửa trong bờ tự do của mạc nói nhỏ. Ở người trưởng
thành, đường kính trong lòng của ống gan bình thường được đo trên siêu âm nhỏ hơn
5mm.
ỐNG MẬT CHỦ
Ống mật chủ được tạo thành ở gần cửa gan, với sự kết hợp của ống túi mật và ống gan
chung. Ở người trưởng thành, nó thường dài khoảng 6-8 cm và đường kính lòng ống đo
trên siêu âm, không quá 7mm; đường kính tăng nhẹ với sự tăng lên theo tuổi trung bình
3,6mm dưới 60 tuổi, đến khoảng 4mm sau 80 tuổi. Ống mật chủ có thể chia trên tá (
superduodenal), sau tá ( retroduodenal) và phần tụy ( pancreatic). Phần trên tá đi xuống
phía sau và lệch về bên trái, trước lỗ mạc nối ( epiploic foramen) và tĩnh mạch chủ dưới
( inferrior vena cava), trong bờ tự do bên phải của mạc nối nhỏ ( lesser omentum), nó
nằm ở trước và bên phải tĩnh mạch cửa và bên phải động mạch gan. Đây là phần của ống
mật chủ dễ tiếp cận nhất trong phẫu thuật. Phần sau tá nằm ở sau D1 tá trang với động
mạch vị trá tràng bên trái của nó. Phần trong tụy chạy trong một rãnh ở mặt sau của đầu
tụy, việc cấm vào tuyến có sự biến đổi; nó nằm cách thành D2 tá tràng 2cm và trước tĩnh
mạch thận phải. Nhánh động mạch tá tụy sau trên (posterior superior
pancreaticoduodenal branch)của động mạch vị tá tràng (gastroduodenal artery) đi xuống
trước phần sau tá của ống mật chủ ( ở trên bờ của tụy) trước khi uống quanh bên phải của
ống mật để đến mặt sau của đầu tụy.
BÓNG GAN TỤY – BÓNG VATER
Khi ống mật chủ đi xuống sau đầu tụy đến D2 tá tràng, ống mật chủ thường gặp ở đầu
bên phải ống tụy. Hai ống thường đổ vào thành tá tràng cùng nhau dạng hình chữ Y tạo
nên một kênh chung có chiều dài 2-10mm. Kênh chung thường duy trì sự giãn được biết
là bóng gan tụy ( bóng Vater) và nó thường mở một lỗ duy nhất trên thành của D2 tá
tràng ở nhú tá lớn (major duodenal papilla). Trên thực hành lâm sàng, toàn bộ vị trí này
thường được gọi là chỗ nối mật tụy ( pancreaticobiliary junction). Thỉnh thoảng, ống mật
chủ và ống tụy kết hợp ngoài thành tá tràng tạo nên dạng bất thường kênh chung dài hoặc
hai ống tách ra bởi một vách ngăn hoặc dẫn vào tá tràng một cách riêng biệt. Niêm mạc đoạn cuối của 5-10mm của ống mật chủ và ống tụy có sự sắp xếp phức tạp của
các nếp gấp sắp xếp theo đường tròn. Sự phân bố và định hướng của chúng ngăn cản sự
trào ngược các nội dung của tá trang vào ống mật và ống tụy, và đôi khi nó gây khó khắn
trong đưa ống qua nhú tá lớn trong quá trình nội soi mật tụy ngược dòng. (endoscopic
retrograde cholangiopancreatography)

Một sự sắp xếp phức tạp cơ trơn với sự phát triển của các sợi vòng bao quanh đầu xa của
ống mật chủ ( cơ vòng ống mật) và bóng gan tụy ( vòng Oddi); và ít hơn nó cũng có
xung quanh phần cuối của ống tụy chính (cơ vòng tụy). Toàn bộ cơ thắt vòng phức tạp
nằm nhiều trong thành tá tràng và ở người trưởng thành, nó dài khoảng 15-20mm; nó
duy trì một áp lực cao có thể phát hiện bằng phép đo áp lực (manometry). Cơ trơn của cơ
thắt bóng phát triển và phân biệt giải phẫu với cơ tá tràng liền kề. Cơ thắt liên quan đến
việc bài tiết dịch mật và dịch tụy vào tá tràng và ngăn trào ngược các chất trong tá tràng
vào hệ thống ống; Nó bị ức chế bởi cholecystokinin (CCK), nó không chỉ làm giãn cơ
vòng mà còn gây co thắt túi mật. Cắt phần trên cơ thắt bóng (sphincterotomy) có thể cần
thiết trong việc tiếp cận ống mật chủ trong ERCP. Chỗ nối mật tụy có ý nghĩa lâm sàng quan trọng bởi vì có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều rối
loạn bẩm sinh và mắc phải. Một số kết hợp bất thường giữa ống mật và ống tụy, đặc biệt
một bất thường kênh chung dài, có thể liên quan tới giãn đường mật bẩm sinh, viêm tụy
tái phát, hoặc ung thư túi mật. Bệnh lý mắc phải vùng này cũng bao gồm Sỏi mật tắc
nghẽn và U bóng vater.

TAM GIÁC GAN MẬT
Vùng tam giác tạo thành giữ ống túi mật, ống gan chung và bờ dưới của gan tạo thành
tam giác gan mật. Nó thường nhằm lẫn với tam giác Calot’s, nó là một tam giác cân
với ống gan chung, với động mạch túi mật và ống túi mật tạo thành các cạnh của nó. Tam
giác gan mật phủ bởi lớp phúc mạc kép ngắn và sự thay đổi của mạc treo ống túi mật.
Giữa 2 lớp này gồm có mô mỡ liên kết, hệ bạch huyết, hạch bạch huyết, thần kinh thực
vật và thường có động mạch túi mật chạy ra từ động mạch gan phải đến túi mật; đôi khi,
cũng có ống dẫn mật phụ. Hiểu được các thay đổi trong giải phẫu đường mật và động
mạch khi chúng liên quan đến tam giác có tầm quan trọng đáng kể trong việc cắt bỏ túi
mật để tránh tổn thương ống gan chung hoặc ống mật chủ hoặc động mạch gan phải.

SỎI MẬT
Sỏi mật thường phổ biến và thường tạo thành ở túi mật. Sự co thắt túi mật có thể di
chuyển sỏi mật đến chỗ hẹp của ống túi mật, khi ở đó nó có thẻ là nguyên nhân gây tắc và
đau ( cơn đau sỏi mật). Neus sỏi tiếp tục đi vào ống túi mật, nó sẽ dẫn đến viêm túi mật (
acute cholecytitis) hoặc bọc niêm dịch (sterile distension of the gallbladder (mucocele)).
Cung cấp túi mật không viêm trước đây, nó sẽ không bị xơ và có thể nở và đáy thường sờ
thấy ở bờ dưới cung sườn. Một sỏi mật ở ống túi mật hoặc cổ túi mật có thể cũng tạo nên
sự sưng phù lên chèn ép ống gan chung, dẫn đến tắc nghẽn dòng mật và tiến triển vàng da
(the so-called ‘Mirizzi syndrome). Nếu sỏi mật có thể đi qua ống túi mật, nó có thể kẹp ở
đầu xa của ống mật chủ hoặc bóng gan tụy, là nguyên nhân gây vàng da, viêm đường mật
hoặc viêm tụy cấp.