HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG BỤNG – ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME

1.CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 44 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện tại khoa cấp cứu trong tình trạng
say rượu. Khám lâm sàng ban đầu ghi nhận ấn đau vùng bụng trên với âm ruột bình
thường. Dấu hiệu sinh tồn đều bình thường, ngoại trừ có tăng nhẹ nhân nhiệt : T =
37.8oC.
Các xét nghiệm được làm, với kết quả như sau :
– Amylase : 193 U/L (giá trị tham chiếu : 13 -53)
– Lipase : 948 U/L (13-60 U/L)
– WBC : 24 900 /mm3
– Huyết sắc tố : 13.3 g/dL ; Hct = 40.1%, PTLs : 304 000/mm3
– AST : 47 U/L ; ALT : 24 U/L
– LDH : 989 U/L
– Ceatinine máu : 1.82 mg/dL ; BUN : 14.2 mg/dL
– Hs CRP : 0.04 mg/dL
Hình ảnh học có CT-Scan ghi nhận : Phù nhẹ tụy, thâm nhiễm mô mỡ quanh tụy và có tụ
dịch quanh tụy ( như hình A, B)
Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm tụy cấp do rượu, và được quản lý bằng bù dịch và
kháng sinh.
Vào ngày thứ 3 nằm viện, bệnh nhân thấy khó thở, với nhịp thở 34 lần/phút. Bệnh nhân
được thở oxy 10 L/phút qua mask để duy trì SaO2>90%. Bệnh nhân được chuyển tới
khoa ICU, và được đặt sonde mũi – dạ dày để dẫn lưu. Vào ngày thứ 12 nằm viện, bụng
của bệnh nhân căng chướng, và không nghe được nhu động ruột. Tình trạng của bệnh
nhân tiến triển xấu đi, với biểu hiện lơ mơ và tiến triển nhiễm toan hô hấp, vào shock cần
dùng thuốc vận mạch và thiểu niệu với lượng nước tiểu xuất là 40 mL/giờ.
Các trị số xét nghiệm :
– Công thức máu có WBC : 23 200/mm3

, huyết sắc tố : 9.2 g/dL, Hct : 28.2% và

PTLs : 336 000 / mm3
– AST : 64 U/L , ALT : 39 U/L
– BUN : 20.7 mg/dL, Creatinine 0.8 mg/dL
– hsCRP : 37.83 mg/dL
– Khí máu động mạch có :
pH = 6.96 ; pCO2 = 153 mmHg ; pO2 = 58.8 mmhg.

CT-scan được chụp lại (hình C,D) ghi nhận : Phù nề tụy với tụ dịch quanh tụy, có dấu
hiệu phù nề ruột và dịch ổ bụng. Thang điểm APACHE II tăng từ 4 từ lúc vào ICU lên 15
sau 9 ngày, và tình trạng ARDS tiến triển nặng hơn. Khả năng tăng áp lực ổ bụng
(Intraabdominal hypertesion – IAH) đang tiến triến thành hội chứng chèn ép khoang bụng
( Abdominal Compartment Syndrome – ACS) được đặt ra. Đế làm giảm áp lực ổ bụng,
Một ống catheter dẫn lưu có pít tông với kích cỡ kim 12 –Fr được đưa vào 4 vùng của
khoang phúc mạc dưới hướng dẫn của siêu âm như (hình 3). Trước khi dẫn lưu, áp lực
trong khoang phục mạc (Intraperitoneal pressure) đước đánh giá bằng đặt một catheter
vào khoang phúc mạc. Cather đo áp lực được kết nối với môt cột nước, một bộ phận
chuyển áp lực điện tử với có thể hiện thị chỉ số áp lực, sự thay đổi áp lực trên monitor.
IPP được đo ở tư thế nằm ngửa với mức 0 đặt ngang vị trí đường nách giữa. Giá trị trung
bình của 2 thì thở ra và hít vào là 31 mmHg. Dịch được dẫn lưu ra ngoài tương ứng với
cổ trướng do tụy cho thấy dịch tiết chiếm ưu thế và nồng độ amylase tăng (621 U/L). Sau
khi dẫn lưu ra khoảng 3480 mL dịch trong 9 giờ, IPP của bệnh nhân giảm còn 19 mmHG
và tình trạng lơ mơ, shock, toan hô hấp và thiểu niệu của bệnh nhân tiến triển tốt (Hình
4). Trong suốt 72 giờ theo dõi, bệnh nhân được quản lý bằng cân bằng nước âm và đặc
được mục tiêu giảm cân năng khoảng 7.4 Kg. Bệnh nhân vẫn ổn định với IPP < 12mHg.
Bệnh nhân cải thiện tổng trạng dần, và cai máy thở được thực hiện vào ngày nằm viện
thứ 15 (Fig.2C). CT-scan cho thấy giảm tụ dịch trong khoang bụng, tuy nhiên thành đại
tràng vẫn còn dày (Fig. 1E,F). Bệnh nhân được chuyển trung tâm y tế khác gần nhà của
người bệnh vào ngày nằm viện thứ 19 để điều trị tiếp

Fig 1 : Các hình ảnh CT-Scan của bệnh nhân trong suốt quá trình bệnh

Fig.2 : Hình ảnh Xquang, (A) ARDS tiến triển vào ngày nằm viện thứ 3, (B) ARDS tiến
triển xấu hơn vào ngày nằm viện thứ 12, (C) Sau khi giải áp ổ bụng,tình trạng ARDS cải

thiện vào ngày nằm viện thứ 17

Fig.3 : Xquang bụng sau khi đặt 4 catheter dẫn lưu vào khoang phúc mạc dưới hướng dẫn siêu âm

Fig.4 : Sau khi giải áp ổ bụng bằng dẫn lưu qua da, áp lực trong khoang phúc mạc của
bệnh nhân giảm. Kết quả, làm tình trạng toan hô hấp, thiểu niệu và rối loạn tri giác được cải thiện. HU : Hour urine ; IAP : Intra-abdominal Preasure

2. THẢO LUẬN

IAH và ACS đã được công nhận là một trong những nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong
trong suốt một thể kỷ qua. Theo WSACS (World Socitety of the Abdominal
Compartmenet Syndrome) đã phát triển các đồng thuận về tiêu chuẩn đo lường IAP, các
tiêu chuẩn chẩn đoán IAH và ACS. Tăng IAP bao gồm giảm tưới máu cơ quan, làm giảm
tưới máu ruột. Thiếu máu cục bộ ruột được cho là nguyên nhân gây hội chứng suy đa cơ
quan qua trung gian của phản ứng viêm. Tăng áp lực ổ bụng kéo dài có thể gây ra rối loạn
chức năng đáng kể tim mạch, hô hấp , tiêu hóa và hệ thần kinh trung ương.
Suy cơ quan, là kết quả của viêm tụy cấp nặng, bị trầm trọng hơn bởi tăng áp lực ổ bụng.

Trong case bệnh này, dấu hiệu phù nề ruột cùng với hoại tử tụy được ghi nhận trên CT-
scan bụng, cùng với thiểu niệu và suy hô hấp giúp gợi ý đến hội chứng chèn ép khoang

bụng. Do giải áp ổ bụng và làm giảm lượng dịch ổ bụng gần 3.5 L trong 9 giờ, nên trạng
thái lâm sàng của bệnh nhân cải thiện, và hồi phục dần.
Bù hoàn dịch là bước quản lý quan trọng trong 72 giờ theo dõi bệnh nhân sau khi khởi
phải viêm tụy cấp nặng. Liệu pháp truyền dịch tích cực được khuyến cáo trong các
guidlide hiện có về viêm tụy cấp, mặc dù mức chứng cứ không cao. Tuy nhiên, quá tải
dịch lại kèm theo các biến chứng như phù phổi cấp, phù não, IAH/ACS và lan rộng mức
độ phù mô. Điều này đặc biệt đúng ở bệnh nhân có tiến triển đến suy chức năng hệ tim
mạch hay hội chứng mao mạch phổi bít. Trong case này, thay thế dịch tích cực đã gây ra

tình trạng tăng thẩm thấu mao mạch, kết quả dẫn đến thiếu máu cục bộ ruột, phù nề ruột,
IAH và toan hô hấp. Sau 24 giờ đâu chăm sóc, chiến lược tăng thể tích dịch truyền cũng
như tốc độ truyền dịch nên phù hợp với kết quả lâm sàng của bệnh nhân và phải cá thể
hóa trên từng bệnh nhân. Lựa chọn dịch truyền nào cho bệnh nhân vẫn chưa có khuyến
cáo rõ ràng. Một nghiên cứu gần đây chỉ ra việc bù dịch với “Hydroxyethyl Starch”
trong giai đoán sớm của viêm tụy cấp năng có thể làm giảm nguy cơ IAH và giảm tỉ lệ
thông khí nhân tạo.
Can thiệp phẫu thuật sớm ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng không được khuyến cáo, và
điều trị bảo tồn là tiêu chuẩn vàng. Tình trạng ACS trong viêm tụy cấp nặng có thể đồng
thời xảy ra. Bệnh nhân trong tình huống như thế, thường được chỉ định phẫu thuật. Phẫu
thuật giải áp có thể là một lựa chọn, tuy nhiên tử vong vẫn ở mức cao, và các thủ thuật
xấm lần có thể làm tăng nguy cơ dò ruột, chảy máu và có khả năng làm lan rộng nhiễm
trùng cũng như hoại tử. Dẫn lưu nang tụy qua da (PCD) làm giảm tỉ lệ can thiệp phẫu
thuật tuy nhiên nó không hiệu quả ở những bệnh nhân bệnh nặng. Một vài báo cáo y văn
khuyến cáo PCD nên là lựa chọn đầu tiên trong điều trị những bệnh nhân viêm tụy cấp có
kèm IAH/Acs. Chỉ những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị này, thì nên được cân
nhắc phẫu thuật giải áp.
Bởi vì biến chứng của tăng IAP có thể đe dọa tính mạng, do đó phương pháp đo lường
chính xác áp lực trong khoang bụng nên được phát triển. Có nhiều kỹ thuật đo, như đo áp
lực trong dạ dày, trong đại tràng, qua áp lực bàng quang, kỹ thuật đo qua tình mạch, đã
được sử dụng để đo lường gián tiếp IAP. Mặc khác, IAP có thể được đo trực tiếp bằng
một catheter đặt vào khoang phúc mạc có kết nối với dụng cụ đo lường. Trong hầu hết
các kỹ thuật, đo qua áp lực trong bàng quang là tiêu chuẩn vàng để phát hiện tăng IAP.
Kỹ thuật này đo bằng cách đặt một catheter vào trong bàng quang, thời điểm cuối thì thở
ra và bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa với mức 0 ngang đường nách giữa sau khi bàng quang
được làm trống hoàn toàn và sau đó được tiêm vào 25 mL dung dịch Saline. Trong case
bệnh này, IAP được kiểm tra qua catheter phúc mạc, không qua bàng quang, bởi vị tình
trạng bệnh nhâ xấu đi nhanh chóng, đòi hỏi phải giải áp nhanah chóng với PCD. Một
nghiên cứu gần đây cho thấy, IPP không khác biệt so với IAP giữa người và động vật thử
nghiệm. Các tác giả đã so sánh bằng đo IPP qua catheter phúc mạc , IAP đo qua bàng
quang ở 25 bệnh nhân được điều trị thẩm phân phúc mạc.
Chúng tôi báo cáo về một case ACS do bù dịch trong trường hợp viêm tụy cấp nặng, và
bệnh nhân hồi phục sau PCD. Trong viêm tụy cấp nặng, IAH/ACS là một yếu tố tiên
lượng xấu. Nếu bệnh nhân có các nguy cơ IAH/ACS, đo IAP nhiều lần nên được thực
hiện

Bấm vào ảnh để tải App Bluecare